punkt Nowe zastosowanie leczenia hormonalnego u chorych na raka gruczołu krokowego

Jeśli nastąpi tzw. biochemiczny nawrót choroby w postaci zwiększenia stężenia antygenu PSA (prostate-specific antigen) u chorych poddanych wcześniej radykalnemu leczeniu operacyjnemu konieczne może być zastosowanie ratunkowej radioterapii. W badaniu III fazy przeprowadzonym w grupie ponad 700 pacjentów oceniono, czy dodanie trwającej 2 lata terapii hormonalnej bikalutamidem do napromieniania przyniesie korzyść w postaci wydłużenia czasu całkowitego przeżycia. Po długotrwałej obserwacji (mediana 13 lat) wykazano, że dołączenie hormonoterapii do radioterapii wydłuża czas życia chorych, zmniejsza ryzyko rozsiewu choroby i ryzyko zgonu z powodu raka, przy porównywalnej tolerancji leczenia. Wyniki badania mogą w przyszłości wpłynąć na zmianę sposobu postępowania u chorych na raka gruczołu krokowego.

www.nejm.org

punkt Zastosowanie radioaktywnego lutetu w nowotworach neuroendokrynnych

Pacjenci z zaawansowanym nowotworem neuroendokrynnym prajelita środkowego (tzw. midgut) w przypadku stwierdzenia progresji po pierwszej linii leczenia analogami somatostatyny o przedłużonym działaniu mają ograniczone opcje terapeutyczne. W badaniu 3 fazy przeprowadzonym w grupie ponad 200 chorych z guzami wykazującymi obecność receptorów somatostatynowych porównano zastosowanie peptydowej terapii radioizotopowej z wykorzystaniem lutetu 177 wraz z oktreotydem w dawce 30 mg do monoterapii oktreotydem w dawce 60 mg. Leczenie skojarzone wpływało korzystnie na czas przeżycia wolnego od progresji choroby. Istotną klinicznie toksyczność hematologiczną obserwowano stosunkowo rzadko, bo u mniej niż 10% pacjentów. Wynik badania potwierdza, że łączenie terapii hormonalnej i izotopowej jest wartościową metodą leczniczą u chorych na nowotwory neuroendokrynne.

www.nejm.org

punkt Nanoczastki pobudzają układ immunologiczny do walki z nowotworem

Immunoterapia jest obecnie jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin w onkologii. Z reguły podawane są leki, które pobudzają zahamowaną przez obecność nowotworu odpowiedź immunologiczną organizmu do walki z chorobą. Z uwagi na to, że taka forma immunoterapii wykazuje skuteczność tylko u 20-30% pacjentów, poszukiwane są inne metody pobudzenia odporności organizmu. W tym celu zbadano na myszach bardzo małe cząstki materii wielkości do 100 nanometrów (tj. 100 miliardowych części metra) zwane nanocząstkami. Specjalnie opracowane, by przetrwać w krwioobiegu dostatecznie długo, dotrzeć do naczyń nowotworowych o mniejszej szczelności i osadzić się w guzie nowotworowym, nanocząstki posiadają ładunek, który pod wpływem promieniowania podczerwonego prowadzi do powstania reaktywnych form tlenu niszczących komórki nowotworowe. Prowadzi to do rozpadu komórek i pobudzenia odpowiedzi immunologicznej organizmu. Opisywane reakcje i wynikającą z nich regresję ognisk raka piersi obserwowano u myszy. W badaniach na myszach z rakiem jelita grubego skutecznie zastosowano nanocząstki z umieszczonym wewnątrz chemioterapeutykiem wraz z lekami immunologicznymi. Planowane są dalsze badania na ludziach, które mogą potwierdzić wartość tej obiecującej formy terapii.

www.sciencemag.org

punkt Efekt Angeliny Jolie – wpływ osób publicznych na podejmowanie decyzji diagnostyczno-terapeutycznych.

14 maja 2013 r. amerykańska aktorka Angelina Jolie na łamach czasopisma New York Times zachęciła kobiety od rozważenia wykonania badań oceniających obecność mutacji genów BRCA1/BRAC2 związanych z występowaniem raka piersi i raka jajnika oraz oświadczyła, że poddała się profilaktycznemu usunięciu obydwu piersi mającemu zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka. Przeprowadzono badanie mające ocenić efekt opublikowania powyższego artykułu. W ciągu 15 dni roboczych od publikacji liczba wykonywanych testów genetycznych uwzględniających obecność mutacji w genach BRCA1/BRCA2 wzrosła dwukrotnie i utrzymywała się na podobnym poziomie do końca roku. Jednak odsetek przeprowadzonych mastektomii po wykonaniu badań genetycznych zmniejszył się z 10 do 7%, co może świadczyć o przeprowadzaniu diagnostyki genetycznej przez osoby mające małe ryzyko wystąpienia mutacji i choroby nowotworowej. Oświadczenia osób publicznych pozwalają w szybki i łatwy sposób dotrzeć do dużej grupy odbiorców oraz wpływać na ich postępowanie. Nie docierają jednak do osób, u których dane postępowanie byłoby najbardziej pożądane.

www.bmj.com

punkt Mężczyźni mogą uniknąć inwazyjnej diagnostyki gruczołu krokowego dzięki wykonaniu badania rezonansem magnetycznym.

W przypadku podejrzenia raka gruczołu krokowego na podstawie podwyższonego stężenia antygenu PSA (prostate-specific antigen) zalecane jest wykonanie biopsji przezodbytniczej pod kontrolą USG, która może wiązać się z wystąpieniem działań niepożądanych: bólem, krwawieniem, infekcją. Zastosowanie wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego (MP-MRI) na wczesnym etapie diagnostyki może ograniczyć liczbę niepotrzebnie wykonanych biopsji. Badanie kliniczne przeprowadzone w grupie ponad 500 mężczyzn z podejrzeniem raka gruczołu krokowego, u których wykonano wieloparametryczny rezonans magnetyczny wykazało, że takie postępowanie pozwoliło ograniczyć o jedną czwartą wykonanie biopsji gruczołu krokowego, zmniejszyło częstość wykrywania nieistotnych klinicznie przypadków raka oraz zwiększyło rozpoznawalność przypadków raka gruczołu krokowego wymagających leczenia. Biopsja gruczołu krokowego jest wartościowym elementem diagnostyki, jednak poprzedzenie jej rezonansem magnetycznym ułatwia jej właściwe wykorzystanie.

www.thelancet.com

punkt Osiągnięcia w dziedzinie onkologii - raport ASCO (American Society of Clinical Oncology) w roku 2017

Raport ASCO przygotowywany przez specjalistów z dziedziny onkologii podsumowuje osiągnięcia ubiegłego roku. Porusza zagadnienia prewencji, leczenia, opieki nad pacjentem i biologii nowotworów. W 2016 roku zarejestrowano 8 nowych terapii i przedstawiono 12 nowych zastosowań dotychczas istniejących terapii dla więcej niż 12 rodzajów nowotworów.

Obserwowano rozkwit immunoterapii (anty-PD-1, anty-PD-L1), która przyniosła korzyści w leczeniu chorych na raka płuca, nerki, pęcherza, głowy i szyi, chłoniaka Hodgkina, a zachęcające wyniki obserwowano dla raka jajnika, raka Merkla, glejaka wielopostaciowego. Celem dalszego rozwoju immunoterapii jest poszukiwanie czynników determinujących skuteczność, standaryzację ich oceny oraz łączenie immunoterapii z innymi metodami leczenia.

Kolejne istotne doniesienia dotyczyły medycyny precyzyjnej z wykorzystaniem terapii ukierunkowanych molekularnie, które zastosowano w raku płuca, piersi, nerki i nowotworach hematologicznych (terapia ukierunkowana na gen FLT3 w ostrej białaczce szpikowej, leki z grupy koniugatów ADC w ostrej białaczce limfoblastycznej, nowe inhibitory ALK w raku płuca, przeciwciała monoklonalne w szpiczaku mnogim, inhibitory cyklinozależnych kinaz w rau piersi, inhibitory wielokinazowe w raku nerki, inhibitory PARP w raku jajnika).

Oprócz poszukiwania nowych cząsteczek, podjęto próby kojarzenia terapii (radioterapia i chemioterapia w glejaku wielopostaciowym, dodatkowe przeszczepienie szpiku w nerwiaku zarodkowym), modyfikacji dotychczasowych schematów leczenia (dołączenie kapecytabiny do gemcytabiny w leczeniu uzupełniającym raka trzustki, wprowadzenie skutecznego sposobu transportu stosowanych leków w białaczkach, dobór preparatów i czasu trwania hormonalnego leczenia uzupełniającego raka piersi).

W wątpliwość poddano niektóre metody leczenia z uwagi na gorsze wyniki leczenia (laparoskopowa resekcja raka odbytnicy).

Analizowano wpływ lokalizacji guza na rokowanie i skuteczność terapii (rak jelita grubego).

W dziedzinie diagnostyki interesującą metodą okazało się badanie wolnego DNA we krwi – czyli tzw. płynna biopsja, która umożliwia ocenę ilości krążącego we krwi nowotworowego DNA, genotypu i zachodzących w nim zmian zgodnych ze zmianami zachodzącymi w guzie (badanie mutacji T790M genu EGFR w raku płuca) oraz może selekcjonować grupę pacjentów z większym ryzykiem nawrotu choroby (rak jelita grubego).

Istotnym elementem rozwoju była analiza genomu w celu poszukiwania mutacji kluczowych dla rozwoju nowotworu, które mogą być wykorzystywane w strategiach leczniczych i zapobiegawczych (np. mutacja genu RAD51 C i D w raku jajnika, mutacja genu BRCA 1 i 2, CDKN2A w raku trzustki) oraz potrzeba poradnictwa genetycznego.

Z podjętych działań prewencyjnych wymieniono zastosowanie witaminy B3 celem zmniejszenia ryzyka występowania raka skóry, szerzenie wiedzy dotyczącej szczepionek zmniejszających zachorowalność na nowotwory (szczepionka przeciwko HVP) oraz analizę powodów niskiej zgłaszalności na badania przesiewowe.

W raporcie określono cele jakimi są wydłużenie przeżycia u chorych na raka, jak również poprawa ich komfortu fizycznego, psychicznego i emocjonalnego.

Dzięki nowoczesnym technologiom zadbano o edukację pacjentów, aktywnie włączano ich w proces leczenia i kontroli choroby, podejmowania decyzji terapeutycznych, angażowano w monitorowanie i wczesne zgłaszanie działań niepożądanych terapii, co poprawiało jakość życia zależną od choroby. Wprowadzone programy z udziałem koordynatorów procesu leczenia poprawiły poziom opieki medycznej.

Prowadzono działania ułatwiające dostęp do informacji o badaniach klinicznych i powiększano bazy danych pacjentów. Aby realizować stawiane cele podkreślano potrzebę dbałości o racjonalną politykę prawną i finansową.

Ważnym punktem ubiegłego roku było aktywne uczestnictwo m.in. z przedstawicielami władz państwowych w spotkaniu Cancer Moonshot, które miało charakter narodowego zobowiązania do walki z rakiem.

ascopubs.org

punkt Wątpliwości towarzyszące wprowadzaniu badań przesiewowych raka płuca

W ostatnich kilku latach z uwagi na pierwsze pozytywne doniesienia wzrosła liczba programów badań przesiewowych raka płuca z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej klatki piersiowej. Organ doradczy amerykańskiego Centrum Opieki i Usług Medycznych (CMS) podjął próbę oceny wartości prowadzonego skriningu raka płuca. Eksperci zwrócili uwagę na znaczne napromienienie pacjentów podczas wykonywania kontrolnych badań tomografii komputerowej, dużą zmienność i małą powtarzalność wyników badań, duży odsetek wyników fałszywie dodatnich (96%) prowadzący do wykonywania dodatkowych inwazyjnych procedur diagnostycznych zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań u pacjenta, a nie prowadzących do rozpoznania raka oraz istotną chorobowość i umieralność z powodu wykonywanych procedur zabiegowych. Co więcej, doniesienia europejskie nie potwierdziły korzystnych efektów prowadzenia badań przesiewowych w kierunku raka płuca. Analiza wykazała, że do badań zgłaszani są pacjenci z małym ryzykiem wystąpienia raka płuca, którzy mają małe szanse odnieść korzyść z uczestniczenia w programie, a pacjenci z istotnym wywiadem nikotynizmu poddawani są procedurom diagnostycznym dużo rzadziej. Przed wprowadzeniem badań przesiewowych należy odpowiedzieć na pytanie, czy korzyści płynące z prowadzenia skriningu przewyższą szkody z nim związane.

jamanetwork.com

punkt Czy badania przesiewowe na raka płuca będą stosowane?

Rak płuca jest jednym z najpowszechniej występujących nowotworów złośliwych na świecie. Choroba w chwili rozpoznania często ma charakter uogólniony, dlatego poszukiwane są skuteczne badania przesiewowe pozwalające na szybsze jej wykrycie. We wcześniejszych doniesieniach wykazano, że zastosowanie niskodawkowej tomografii komputerowej klatki piersiowej zmniejsza umieralność z powodu tego nowotworu. W ośmiu szpitalach zapewniających opiekę amerykańskim weteranom podjęto próbę oceny wprowadzenia powyższego programu w grupie byłych lub obecnych palaczy w wieku 55-80 lat. Spośród ponad 90 tysięcy pacjentów ponad 4 tysiące spełniało kryteria włączenia do programu, a około 2,5 tysiąca wyraziło zgodę na wzięcie udziału w badaniu. U ponad połowy pacjentów wykryto guzki w płucach wymagające dalszej obserwacji, u 2% konieczna była dokładniejsza diagnostyka nieprowadząca do rozpoznania raka, a u 1,5% wykryto raka płuca. U 40% badanych rozpoznano zmiany nienowotworowe tj.: rozedmę, inne nieprawidłowości płucne, zwapnienia tętnic wieńcowych. Mała wykrywalność raka płuca oraz duża wykrywalność niezłośliwych zmian wymagających dalszej obserwacji lub diagnostyki stawia pod znakiem zapytania zasadność wprowadzenia badań przesiewowych z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej.

jamanetwork.com

punkt Ograniczanie wykonywania rozległych zabiegów chirurgicznych w leczeniu chorych na raka trzonu macicy.

Metoda biopsji węzła wartowniczego stosowana jest w chirurgii onkologicznej z dobrym efektem u chorych na raka piersi lub czerniaka. Polega na weryfikacji obecności przerzutów w pierwszym węźle chłonnym, który znajduje się na drodze spływu chłonki z guza nowotworowego, co pozwala wnioskować o prawdopodobieństwie dalszego rozsiewu choroby. Negatywny wynik biopsji węzła wartowniczego pozwala uniknąć resekcji większej liczby węzłów chłonnych, a tym samym ewentualnych powikłań wykonywanych zabiegów. Metoda wydaje się być szczególnie użyteczna u chorych ze spodziewanym małym zaawansowaniem choroby nowotworowej. Przeprowadzono wieloośrodkowe badanie w grupie ponad 300 chorych na raka trzonu macicy w I stopniu zaawansowania polegające na ocenie obecności przerzutów w węźle chłonnym wartowniczym z następową limfadenektomią celem weryfikacji trafności diagnozy na podstawie pierwszego etapu badania. U pacjentek z negatywnym wynikiem biopsji z 99% dokładnością można było stwierdzić brak przerzutów w dalszych węzłach chłonnych, a jedynie u 3% pacjentek stosowana metoda nie wykryła przerzutów do węzłów chłonnych. Daje to szansę na ograniczenie rozległości zabiegów chirurgicznych i resekcji wyłącznie niezbędnych narządów.

www.thelancet.com

punkt Możliwa poprawa wyników leczenia osób z poważnymi infekcjami.

Pacjenci poddawani chemioterapii mają zmniejszoną odporność i większe ryzyko wystąpienia infekcji, w tym poważnych infekcji zagrażających życiu. FDA (Food and Drug Administration) zaaprobowała użycie 2 systemów ułatwiających podjęcie decyzji terapeutycznych dotyczących stosowania antybiotykoterapii u pacjentów z posocznicą lub infekcją dolnych dróg oddechowych. Obie metody wykorzystują badanie krwi pacjenta. Jedna z nich służy do szybkiej identyfikacji patogenu umożliwiając rozpoznanie 14 rodzajów bakterii i 2 rodzaje drożdży (do 1,5 godz.) wraz z ich potencjalną wrażliwością na poszczególne rodzaje antybiotyków (do 6,5 godz.), co pozwala na lepszy dobór terapii. Druga poprzez analizę parametrów zapalnych pomaga określić konieczność włączenia lub zaprzestania stosowania antybiotyku, co skutecznie dopasowuje leczenie do aktualnych potrzeb pacjenta. Obie metody wykazały swoją skuteczność w przeprowadzonych badaniach i mogą przyczynić się do poprawy leczenia pacjentów m.in. w ośrodkach onkologicznych.

www.healio.com

punkt Wzrost zachorowania na raka jelita grubego wśród młodych osób

W USA od połowy lat 80. ubiegłego wieku zachorowalność na raka jelita grubego maleje. Jednak wyniki ostatnich badań pokazują wzrost zachorowalności u dorosłych poniżej 50. roku życia, u których nie oczekuje się wystąpienia choroby, a badania przesiewowe dla tej grupy wiekowej nie są zalecane. Obliczono, że dorosły urodzony w 1990 r. ma dwukrotnie większe ryzyko zachorowania na raka okrężnicy i czterokrotnie większe ryzyko zachorowania na raka odbytnicy niż dorosły urodzony w 1950 r. Wpływ na to zjawisko może mieć dieta, siedzący tryb życia, otyłość. Zwiększenie świadomości społeczeństwa i środowiska medycznego dotyczącej zachorowania na raka jelita grubego w młodym wieku może być istotnym elementem prewencyjnym.

www.healio.com

punkt Wygodniejszy sposób dawkowania kwasu zoledronowego

Kwas zoledronowy jest powszechnie używanym lekiem z grupy bisfosfonianów stosowanym u chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym z zajęciem kości w celu zapobiegania wystąpienia powikłań kostnych. Zazwyczaj podawany jest w iniekcjach dożylnych co 4 tygodnie. W przeprowadzonym badaniu 3 fazy w grupie ponad 400 chorych na raka piersi z przerzutami do kości stwierdzono, że kontynuacja podawania kwasu zoledronowego co 12 tygodni jest tak samo skuteczna, jak dotychczasowy sposób dawkowania (co 4 tygodnie). Częstość występowania i czas pojawienia się powikłań kostnych oraz profil toksyczności terapii były porównywalne w obu grupach chorych. Wyniki badania mogą doprowadzić do zmiany sposobu dawkowania leku.

jamanetwork.com

punkt Zmiana linii papilarnych w trakcie chemioterapii

Kapecytabina jest jednym z powszechnie stosowanych leków w chemioterapii u chorych na raka jelita grubego, raka piersi, raka żołądka. Może powodować charakterystyczną toksyczność skórną zwaną zespołem ręka-stopa, jak również utratę odcisków linii papilarnych. W przeprowadzonym badaniu utrata odcisków palców wystąpiła u 14% chorych leczonych kapecytabiną, nie była związana z typową toksycznością skórną i była całkowicie odwracalna po zakończeniu leczenia. Powyższe działanie niepożądane może nastręczać trudności z identyfikacją chorego przez służby mundurowe, jak i podczas korzystania z nowoczesnych technologii wymagających potwierdzenia tożsamości użytkownika poprzez odcisk palca. Świadomość występowania takiego zjawiska może okazać się istotna dla chorego.

jamanetwork.com