1. Opóźnienie w rozpoczęciu radykalnego leczenia onkologicznego zwiększa umieralność
Opóźnienia w diagnostyce onkologicznej i związane z tym opóźnione rozpoczęcie leczenia onkologicznego mogą pogarszać skuteczność leczenia. Problem ten stał się szczególnie istotny w związku z pandemią COVID-19. W tym czasie pacjenci bojąc się zakażenia wirusem nie zgłaszają się na diagnostykę onkologiczną w momencie pojawienia się pierwszych niepokojących objawów, przez co choroba rozpoznawana jest często w stadium zaawansowanym, kiedy radykalne leczenie jest mniej skuteczne albo niemożliwe. W metaanalizie opublikowanej w czasopiśmie BMJ, obejmującej 34 badania opublikowane od stycznia do kwietnia br., oceniono wpływ opóźnienia rozpoczęcia onkologicznego leczenia na umieralność. Uwzględnione badania obejmowały chorych, którzy otrzymali radykalne leczenie z powodu raka pęcherza moczowego, raka piersi, płuca, jelita grubego, szyjki macicy i nowotworów rejonu głowy i szyi. Oszacowano, że dla leczenia chirurgicznego każde 4 tygodnie opóźnienia operacji zwiększa umieralność, zależnie od rodzaju nowotworu, o 6-8%,. Dla przedoperacyjnej lub uzupełniającej chemioterapii wartości te znajdowały się w przedziale 1-28%, a dla radioterapii odpowiednio 9% dla raków rejonu głowy i szyi, 10% dla uzupełniającej radioterapii po oszczędzającym leczeniu raka piersi i 23% dla raków szyjki macicy. Wyniki metaanalizy pokazują skalę problemu związanego ze zbyt długo trwającą diagnostyką onkologiczną.
www.bmj.com
2. Czy radioterapia pomoże w walce z COVIDem?
Wyniki niewielkiego amerykańskiego badania (RESCUE-119) sugerują skuteczność radioterapii w walce z zapaleniem płuc wywołanym wirusem SARS-CoV-2. 20 hospitalizowanych, wymagających tlenoterapii chorych przydzielono do grupy eksperymentalnej, poddanej radioterapii na całe płuca niską dawką (1,5 Gy) lub do standardowego leczenia. Obserwacja trwała 28 dni. Średni czas poprawy klinicznej (zdefiniowany jako brak konieczności kontynuowania tlenoterapii) wynosił w grupie napromienionej 3 dni, a w grupie kontrolnej 12 dni (p=0,048). Średni czas pobytu w szpitalu był również krótszy w ramieniu z radioterapią (odpowiednio 12 i 20 dni), choć różnica ta nie była istotna statystycznie. Zastosowanie radioterapii zmniejszyło liczbę intubacji - wymagał jej tylko jeden chory po radioterapii i 4 w grupie kontrolnej. Ustąpienie zmian zapalnych w badaniach obrazowych płuc odnotowano u 9 chorych poddanych radioterapii i u 4 w ramieniu kontrolnym. Autorzy badania sugerują, że skuteczność radioterapii w leczeniu zapalenia płuc wywołanego wirusem SARS-CoV-2 jest wynikiem jej immunomodulującego działania, a szczególnie zmniejszenia tzw. burzy cytokinowej w miąższu płucnym. Wyniki badania RESCUE-119, przedstawione podczas tegorocznego kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej (American Society of Radiation Oncology, ASTRO) spowodowały otwarcie dwóch kolejnych badań klinicznych (oba drugiej fazy) dla chorych na COVID19 — VENTED i PRE-VENT. Pierwsze z nich obejmuje chorych zaintubowanych wymagających respiratoroterapii i będzie oceniało wpływ radioterapii na 30-dniową śmiertelność. Do badania PRE-VENT będą włączani chorzy z ostrą niewydolnością oddechową, jeszcze nie intubowani. Celem badania będzie określenie optymalnego schematu i dawki radioterapii. W odróżnieniu od farmakoterapii zastosowanie radioterapii do walki z infekcją wirusową nie jest uzależnione od patogenu, można je zatem w przyszłości rozważać także w leczeniu innych zakażeń wirusowych. Ponadto ośrodki radioterapii są dostępne również w mniej rozwiniętych krajach, w przeciwieństwie do drogich leków stosowanych w walce z obecną pandemią.
American Society for Radiation Oncology (ASTRO) 2020 Annual Meeting: Abstract LBA 8. Presented October 27, 2020.
3. Częstsze badania genetyczne to skuteczniejsze leczenie onkologiczne
Czynniki genetyczne pełnią istotną rolę w powstawaniu wielu nowotworów. Mimo to, badania genetyczne wykrywające mutacje proponuje się tylko chorym spełniającym określone kryteria. Najczęściej opierają się one na wywiadzie rodzinnym, wieku rozpoznania nowotworu oraz jego szczególnych cechach. W JAMA Oncology opublikowano badanie, w którym oceniono jak wiele istotnych mutacji pozostaje w ten sposób przeoczonych i jaką korzyść przyniosłoby testowanie większej liczby chorych na nowotwory. W tym celu 2984 chorym na różne rodzaje nowotworów litych wykonano panel testów genetycznych wykrywających ponad 80 dziedzicznych mutacji. U 387 z nich (13,3%) wykryto co najmniej jedną mutację, przy czym u 48% nie zostałaby ona wykryta, gdyby na badanie kierowano według obowiązujących wytycznych. U 282 osób były to geny o umiarkowanej lub wysokiej penetracji, które zwiększały ryzyko nowotworu. U 42 pacjentów wykrycie mutacji wiązało się ze zmianą leczenia onkologicznego. Dodatkowo autorzy badania stworzyli możliwość darmowych badań genetycznych dla wszystkich krewnych chorych z wykrytą mutacją dziedziczną. Zainteresowanie tą propozycją było jednak niskie: zgłosiło się 176 krewnych 70 uczestników badania. Spośród nich u 79 również wykryto mutację.
jamanetwork.com/journals/jamaoncology
4. Suplementacja witaminy D poprawia rokowanie u chorych na raka jelita grubego.
Rak jelita grubego jest trzecim co do częstości nowotworem na świecie. Do tej pory opublikowano liczne badania oceniające wpływ suplementacji witaminy D u chorych na raka jelita grubego, jednak ich wyniki były sprzeczne. W metaanalizie opublikowanej w czasopiśmie British Journal of Cancer zebrano siedem badań z randomizacją podejmujących ten temat. Wykazano, że suplementacja witaminy D zmniejsza ryzyko zgonu z powodu raka jelita grubego o 24%, oraz wydłuża czas wolny od progresji nowotworu o 35%. Autorzy pracy podkreślają konieczność prowadzenia dalszych badań na ten temat celem potwierdzenia tej korzyści oraz ustalenia optymalnej suplementacyjnej dawki witaminy D.
www.nature.com/articles
5. Stereotaktyczna radioterapia skuteczna w zwalczaniu bólu u pacjentów z przerzutami do kręgosłupa
Pomimo rozwoju medycyny skuteczne leczenie przeciwbólowe chorych na rozsiane nowotworowy pozostaje wyzwaniem. Radioterapia jest powszechnie stosowaną metodą leczenia bolesnych zmian przerzutowych w kościach. W badaniu z randomizacją zaprezentowanym na tegorocznym spotkaniu American Society for Radiation Oncology porównano skuteczność w walce z bólem spowodowanym przerzutami do kręgosłupa rutynowej paliatywnej radioterapii z radioterapią stereotaktyczną (metoda leczenia polegająca na podaniu jednej lub kilku wysokich dawek promieniowania na obszar guza, z maksymalnym oszczędzeniem zdrowych tkanek). Skuteczność radioterapii oceniano na podstawie liczby chorych, u których dolegliwości bólowe ustąpiły po 3 i 6 miesiącach od leczenia. Wykazano, że po 3 miesiącach od radioterapii całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych uzyskano u 36% chorych z grupy, która otrzymała radioterapię stereotaktyczną i u 14% chorych z grupy kontrolnej. Po 6 miesiącach obserwacji bez dolegliwości bólowych pozostawało odpowiednio 33% i 16% chorych.
www.medscape.com
6. Częsta diagnostyka radiologiczna może zwiększać ryzyko rozwoju nowotworu jądra
Nowotwory jądra to najczęstsze nowotwory młodych mężczyzn występujące z reguły między 20. a 44. rokiem życia. Około 90% z nich wywodzi się z komórek rozrodczych. W ciągu ostatnich dekad nastąpił zauważalny wzrost liczby zachorowań na te nowotwory. W badaniu opublikowanym w czasopiśmie PLOS ONE sprawdzono, czy istnieje powiązanie pomiędzy częstą diagnostyką radiologiczną obszaru miednicy a występowaniem tego nowotworu. Przedmiotem badania było 315 chorych na nowotwory jądra oraz 931 zdrowych mężczyzn. Uczestnicy badania określali jak często i w jakim przedziale wiekowym mieli wykonywane zdjęcie rentgenowskie lub tomografię komputerową miednicy, w tym badanie kontrastowe jelita grubego. W porównaniu do grupy, która nie była narażona na promieniowanie rentgenowskie, mężczyźni, u których wykonano co najmniej 3 badania rentgenowskie, mieli prawie dwukrotnie wyższe ryzyko nowotworu jądra. Ryzyko było ponad czterokrotnie wyższe u osób, u których wykonano co najmniej 3 badania kontrastowe jelita grubego.
journals.plos.org/plosone
7. Czy biopsja węzła chłonnego zastąpi rozległe operacje węzłowe w nowotworach głowy i szyi?
Nowotwory rejonu głowy i szyi szerzą się głównie drogą naczyń chłonnych. Oznacza to, że pierwsze przerzuty raka pojawiają się zazwyczaj w regionalnych węzłach chłonnych. W efekcie w większości przypadków nowotworów głowy i szyi wykonuje się usunięcie szyjnych węzłów chłonnych (limfadenektomię), co niesie ze sobą duże ryzyko ubytków estetycznych i funkcjonalnych. Francuscy badacze przeprowadzili badanie kliniczne, które wykazało, że u części chorych można uniknąć tego zabiegu. W badaniu wzięło udział 279 chorych na nowotwory jamy ustnej lub gardła środkowego we wczesnym stopniu zaawansowania (T1 lub T2N0 wg klasyfikacji TNM). U 139 z nich wykonano resekcję guza wraz z limfadenektomią szyjną. U pozostałych wykonano biopsję regionalnych węzłów chłonnych, odstępując od usunięcia węzłów w przypadku jej ujemnego wyniku. Po blisko pięciu latach obserwacji nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w dwuletnich i pięcioletnich odsetkach nawrotów, czasie przeżycia wolnego od nawrotu nowotworu ani czasu przeżycia całkowitego. Odnotowano natomiast znaczną różnicę w liczbie powikłań pooperacyjnych. Po dwóch miesiącach od zabiegu zaledwie 10% chorych po limfadenektomii mogło bezboleśnie podnieść ramię o 180 stopni, podczas gdy w grupie, w której wykonano z biopsję, było to 71%. Biopsja wykazała 63,6% czułość. 29% chorych w grupie poddanej biopsji przeszło limfadenektomię (w 12 przypadkach odroczoną ze względu na fałszywie ujemny wynik biopsji). W Stanach Zjednoczonych trwa podobne badanie kliniczne, które w przypadku potwierdzenia dotychczasowych obserwacji, może zmienić standardy postępowania u chorych na wybrane wczesne nowotwory głowy i szyi.
ascopubs.org
8. Leczenie raka odbytnicy bez udziału chirurgii
Podczas tegorocznego wirtualnego kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej (American Society of Radiation Oncology, ASTRO) zaprezentowano wyniki retrospektywnego jednoośrodkowego badania klinicznego oceniającego skuteczność radioterapii u chorych na raka odbytnicy. Badaniem objęto 90 chorych, którzy w latach 2018-2019 otrzymali tzw. krótki kurs radioterapii (pięciodniowe napromieniania), a następnie chemioterapię. Większość miała wysokie miejscowe zaawansowanie nowotworu i/lub przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych. Wśród chorych, którzy otrzymali co najmniej sześć cykli chemioterapii odsetek całkowitych remisji klinicznych (oznaczających brak widocznego, badalnego guza, clinical complete response, cCR) wyniósł 51%. U 5 pacjentów z CR wykonano resekcję - u 4 z nich nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych (całkowita remisja patologiczna, pathological complete response, pCR). Wśród pozostałych 38 chorych w ciągu 16-miesięcznego okresu obserwacji u 7 wystąpiła miejscowa wznowa nowotworu i zaproponowano im leczenie ratunkowe (chirurgię lub chemioterapię). W całej badanej grupie u 42 chorych (47%) uzyskano częściową remisję kliniczną (clinical partial response, cPR), a u jednego doszło do progresji. W grupie poddanej resekcji nie obserwowano wznowy u żadnego z 5 chorych z CR oraz u 72% z cPR. Badanie wskazuje na możliwość uniknięcia operacji w wyselekcjonowanej populacji chorych.
American Society of Radiation Oncology 2020 Annual Meeting: Abstract 96. Presented October 26, 2020
9. Śródoperacyjna radioterapia może zastąpić klasyczne napromieniania u chorych na raka piersi
W badaniu opublikowanym w The BMJ udział wzięło blisko 2300 chorych na raka piersi zakwalifikowanych do chirurgicznego leczenia oszczędzającego (resekcja guza bez amputacji całej piersi). 1140 chorych przydzielono do ramienia eksperymentalnego - w trakcie zabiegu napromieniano lożę po usuniętym guzie. Pozostałe kobiety przeszły klasyczną radioterapię po resekcji nowotworu. Po pięcioletniej obserwacji nie wykazano istotnych statystycznie różnic w częstości nawrotów miejscowych raka. Zastosowanie śródoperacyjnej radioterapii istotnie zmniejszyło liczbę zgonów z przyczyn nienowotworowych.